Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Жировой гепатоз печени на кт

Что такое жировая инфильтрация печени

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Статистика ВОЗ гласит, что у четверти населения экономически развитых стран имеется жировая инфильтрация печени, что это такое? Другое название – стеатоз. Это состояние, при котором жир накапливается в печёночной ткани (в гепатоцитах и вокруг них), развиваются диффузные изменения печени по типу гепатоза.

загрузка...

Жировой гепатоз можно отнести к болезни цивилизаций, развитие которых связано со сменой вида питания человека (преобладают жиры и простые углеводы), ограничением физической активности, урбанизацией и другими факторами.

Опасность этого заболевания в том, что оно не проявляет себя на начальных стадиях. Пациента начинают беспокоить симптомы стеатоза, когда болезнь достигает апогея развития.

Одно из осложнений – киста – не злокачественное образование, окруженное рубцовой тканью. В запущенных формах жировая дистрофия печени приводит к печёночной недостаточности и даже к смерти. Важно вовремя заметить первые проявления ожирения печени, чтобы избежать тяжелых последствий для организма.

Причины

Любые заболевания печени чаще всего встречаются у людей, которые злоупотребляют алкоголем или наркотическими (токсическими) веществами. Тяжесть диффузных изменений печени по типу жирового гепатоза при этом прямо пропорциональна количеству длительности употребления веществ и их количеству.

Но вопреки всеобщим стереотипам, жировая инфильтрация печени может быть вызвана другими факторами:

  • болезни с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, стероидный диабет, наследственные патологии ферментных систем);
  • патологии пищеварительной системы;
  • отравление токсическими веществами или медикаментами;
  • питание обогащенное жирами и простыми углеводами;
  • гипокинезия (снижение физической активности);
  • длительное недоедание, голод (белковая алиментарная недостаточность, Квашиоркор);
  • ожирение;
  • системная красная волчанка.

Все эти причины запускают один механизм накопления липидов и вызывают диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. В процессе развития болезни нарушаются функции железы, меняется её биохимия и физиология.

На первых этапах наблюдается повышение уровня липидов, холестерина и жирных кислот в крови (из-за избыточного поступления или распада собственных). В норме они должны быть использованы для выработки энергии или синтеза веществ (половых гормонов, витамина D, компонентов клеточных мембран и триглицеридов жировой ткани). Если организм не успевает утилизировать эти жиры, то они накапливаются в паренхиме органа: на начальных стадиях в самих гепатоцитах, а потом и вне их.

Существует идиопатическая форма, в которой может протекать жировой гепатоз. Для неё характерно отсутствие видимой причины. У больного отсутствуют в жизни факторы, провоцирующие развитие жирной печени, но болезнь, тем не менее, прогрессирует и требует немедленного лечения.

загрузка...

Симптомы

Степень выраженности клинических проявлений стеатоза зависит от того, насколько сильно поражен орган. На первых этапах развития болезни отмечается бессимптомное течение. У таких больных могут в незначительной мере проявляться общие признаки жировой инфильтрации, но чаще всего они остаются без внимания, — люди объясняют их усталостью или недомоганием.

Жировой гепатоз характерен такими симптомами:

  • боль при пальпации в правом верхнем квадранте живота;
  • склонность к появлению отеков;
  • апатия, сонливость, утомляемость;
  • беспричинное повышение температуры тела;
  • горечь во рту, тошнота, потеря аппетита;
  • желтуха (при тяжелых формах заболевания).

Это общие симптомы, характерные для заболеваний по типу жировой инфильтрации. Чаще всего у больного наблюдаются не все признаки, а лишь некоторые.

Диагностика стеатоза

При выявлении хотя бы двух симптомов из вышеперечисленных, рекомендовано обратиться к гастроентэнтерологу для обследования. Доктор на основе жалоб, симптомов, осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования поставит диагноз и решит, как лечить больного.

Основные методы диагностики стеатоза:

загрузка...
  • осмотр, пальпация печени;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • компьютерная и магнито-резонансная томография;
  • биопсия тканей печени (микроскопическое исследование образца органа);
  • общий анализ крови и мочи.

Болезненность пальпации при этой болезни не обязательна. Её появление сопровождает жировой гепатоз у алкоголиков и диабетиков. При прощупывании границ печени отмечается её увеличение и уплотнение.

При помощи лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ) специалист обнаруживает участки с измененной плотностью, в которых ультразвуковое или рентгеновское излучение поглощается в большей мере (меняются эхопризнаки). Это означает, что ткани органа подверглись изменениям.

Остаточно подтвердить жировую инфильтрацию печени может биопсия образца ткани органа. Для этого пациенту делают пункцию – при помощи длинной иглы под местной анестезией проводят забор небольшого количества ткани печени. Далее, эти образцы изучают под микроскопом и при помощи биохимических тестов.

На окрашенном специальными красителями микропрепарате медицинский работник увидит диффузные изменения паренхимы печени, а именно — клетки, в которых большие капли жира заполняют всё их пространство и даже разрушают гепатоциты. Жировой инфильтрат локализуется так же вокруг клеток – в строме органа. В некоторых случаях (алкогольный жировой гепатоз) к признакам ожирения печени добавляются признаки фиброза – разрастания соединительной ткани на месте поврежденных функциональных клеток. Подобное состояние грозит развитием цирроза печени.

В крови больного стеатозом отмечается повышение уровня свободных липидов, жирных кислот и ферментов печени, которые попадают в кровь из разрушенных гепатоцитов. Повышение активности трансаминаз в крови значит, что паренхима печени разрушается.

Лечение

Лечение жировой инфильтрации печени должно быть комплексным: прибегают к этиотропному (направленному на причины), симптоматическому лечению, диетотерапии. Первое, что необходимо предпринять после подтверждения диагноза, это по возможности исключить патогенный фактор: отказаться от алкоголя, прекратить поступление в организм отравляющих веществ, нормализировать питание, откорректировать рацион и т.д. Если полное устранение причины невозможно (генетическое заболевание или необратимая форма приобретенной болезни), то необходимо максимально снизить влияние основной болезни на организм – провести симптоматическую терапию. У таких больных она должна быть постоянной и системной.

Если причина жирового гепатоза печени кроется в алкоголизме или неправильном питании, то при соблюдении всех рекомендаций врача болезнь можно победить в относительно короткие сроки (месяц-два).

Больным с диагнозом гепатоз (жировой) назначают специальную диету №5. Её суть в исключении из рациона тугоплавких животных жиров и простых углеводов. В ежедневное меню должны входить полезные растительные жиры и продукты, богатые содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыба, орехи, оливковое масло и др.). Нужно также оптимизировать водный режим. Оптимальный суточный объем воды – 30мл на 1 кг массы тела.

Следует обратить внимание на продукты, богатые липотропными веществами – они содействуют синтезу фосфолипидов в печени и угнетают дополнительный синтез жиров. К этим продуктам относят нежирную говядину, сыр, творог, куриные яйца, растительные масла. Питание больного гепатозом должно быть дробным (5-6 приёмов пищи в день).

С осторожностью стоит принимать медикаменты, это нагрузка на больной орган. Любые лекарственные препараты должен назначать доктор, не стоит заниматься самолечением. Гепатоз печени это показание к назначению гепатопротекторов, к которым относят:

  • фосфолипиды (Гепабене, Эссенциале форте и др.);
  • аминокислоты (метионин, орнитин);
  • препараты природного происхождения (алохол, карсил);
  • витамины группы В и Е;
  • синтетические липотропные препараты.

Кроме диетотерапии больным стеатозом рекомендуют заняться спортом. Умеренной физической активности каждый день в виде пеших прогулок, пробежек или простой гимнастики будет достаточно, чтобы «разогнать» метаболизм.

При соблюдении всех рекомендаций уже через неделю пациент почувствует улучшение в самочувствии. Оптимизируются процессы желчеобразования, уходят признаки жировой дистрофии, а вместе с этим и пищеварения. К больному возвращается аппетит и энергия.

Видео

Жировая болезнь печени.

 

 

 

 

 

Диагностика гепатоза печени

  • 1 Что представляет собой заболевание?
  • 2 Симптомы и признаки
  • 3 Диагностические процедуры
    • 3.1 Лабораторные анализы крови
    • 3.2 Инструментальная диагностика
      • 3.2.1 Виды исследований
    • 3.3 Дифференциальный анализ
  • 4 Основы лечения и профилактики

Гепатозом называют группу заболеваний печени, для которых характерны структурные изменения в ее клетках (гепатоцитах). УЗИ при стеатозе печени покажет накопление в клетках органа жиров, а при пигментной болезни в печени не хватает ферментов для переработки желчных кислот и билирубина, поэтому появляется желтуха. Заболевание гепатозом — длительный процесс, возникающий из-за нарушений обмена веществ, недостатка витаминов и микроэлементов, воздействия алкоголя или других токсинов. Стеатоз печени более распространенный в наше время.

Гепатоз можно диагностировать посредством многих методик, доступных современной медицине.

Что представляет собой заболевание?

На начальной стадии гепатоз протекает без выраженных симптомов. Но, обнаружив болезнь на ранних сроках, можно избежать дистрофических изменений в клетках. Если остановить замену гепатоцитов на жировую ткань и устранить причину, то удастся предотвратить переход недуга в хроническую форму и развитие гепатита или цирроза. А причинами такого сбоя в работе печени бывают заболевания щитовидной железы, авитаминоз, сахарный диабет, ожирение, токсическое воздействие, наследственность.

Жировой гепатоз имеет 3 степени тяжести. При первой — в печени есть излишние частицы жира, но структура самих клеток еще не нарушена. Вторая степень характеризуется образованием жировых кист. Уже начинаются необратимые изменения гепатоцитов. При третьей степени симптомы заболевания ярко выражены, структура печени уплотнена, а большинство клеток заменила жировая ткань.

Вернуться к оглавлению

Симптомы и признаки

На первых стадиях гепатоза печени симптомы мало выражены. Но очень важно обратиться к врачу именно на ранних сроках развития болезни. Поэтому важно прислушиваться к своему организму и сказать доктору, если присутствуют тошнота, рвота, стремительная потеря веса, постоянная усталость, слабость, частая простуда, отсутствие аппетита, близорукость или проблемы с концентрацией внимания. Если заболевание прогрессировало в более тяжелую форму или обострилось, то пациент обращается с такими жалобами:

  • боль в правом подреберье;
  • пожелтение кожи или белков глаз;
  • повышение температуры;
  • нарушение стула;
  • изжога;
  • потемнение мочи.

Существуют еще клинические признаки гепатоза, такие как увеличение печени, повышение концентрации в крови АлАТ, аминотрансфераз, СОЭ, холестерина, билирубина. Если заболевание протекает тяжело, то анализ крови покажет низкий уровень калия. Стеатоз печени приводит к рвоте желчью из-за нарушения оттока желчи. Больного может мучить зуд вследствие накопления в организме билирубина, кислот, меди и других металлов, с которыми не может справиться печень.

Вернуться к оглавлению

Диагностические процедуры

Лабораторные анализы крови

Гепатоз печени часто обнаруживается случайно на плановом медицинском осмотре. Врач может заметить желтый оттенок кожи, вздутие живота, легкие кровоподтеки или увеличение печени (наглядно и путем пальпации). В группе риска состоят люди, страдающие ожирением, диабетом 2-й степени, злоупотреблением алкоголя. Пациентам рекомендуют и ежегодное обследование.

Лабораторные анализы обязательно проводят при подозрении на гепатоз. Они помогают установить точную локализацию проблемы в организме, так как симптомы могут быть схожи с другими заболеваниями. Общий анализ крови показывает уровень лейкоцитов, его повышение говорит о воспалительном процессе, наличии инфекции или паразитов. Также проверяют содержание в крови ферментов и органических соединений печени:

  • холестерина;
  • глюкозы;
  • АлАТ;
  • билирубина;
  • ГГТТ;
  • АСТ;
  • магния;
  • калия;
  • альбумина;
  • СОЭ.

Проводят коагулограмму — исследование крови на свертываемость. При гепатозе свертываемость будет в норме или немного снижена. Проверяют кал и мочу на наличие пигментов желчи. Все эти анализы необходимы, чтобы точно поставить диагноз, ведь к нарушению работы печени могут привести разные недуги. Схожие данные клинической картины и анализов могут быть при вирусных гепатитах, гастроэнтерологичных болезнях, и при поражении глистами.

Инструментальное исследование при гепатозе даёт хорошие результаты для анализа. Вернуться к оглавлению

Инструментальная диагностика

Если результаты лабораторных анализов подтверждают предварительный диагноз, то стоит подробнее изучить печень. Инструментальные исследования — эффективный метод при жировом гепатозе. Они позволяют визуально оценить состояние органа, степень его морфологических изменений. Каждый метод дает свои преимущества в обследовании и имеет ограничения.

Вернуться к оглавлению

Виды исследований

УЗИ показывает участки печени с высокой концентрацией жира, эти места на экране выглядят ярче. На УЗИ можно обнаружить такие признаки: увеличение органа, гиперэхогенность, уплотнения, пятна, закругленные или острые края. При любом инфекционном заболевании и воспалительном процессе эхогенность будет повышена.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Компьютерная томография показывает мелкие очаги поражения печени. Диагностика проводится с помощью введения красящего вещества орально или внутривенно. Потом рентгеновскими лучами просвечивают орган. КТ более эффективна, если пациент имеет лишний вес, потому что дает снимок качественнее, чем УЗИ. Однако это исследование дорогостоящее и разрешено не всем из-за рентгеновского облучения.

При магнитно-резонансной томографии можно выяснить не только точное место поражения, но и причины жирового гепатоза печени. Это достигается благодаря современному 3D изображению органов пациента. МРТ самый дорогой сканирующий метод. Он абсолютно безопасный, за исключением людей, имеющих в организме металлические имплантанты или другие объекты.

Биопсия печени — достоверное диагностирование методом введения иглы с раскрывающимся наконечником. Перед процедурой больному делают местную анестезию и вышеописанным образом берут микрочастицу печени на исследование. Биопсия гарантирует точность диагноза. Метод противопоказан пациентам с плохой свертываемостью крови и печеночной недостаточностью.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальный анализ

В медицине существует способ диагностики, который базируется на методе исключения. Доктор опровергает заболевания неподходящие по каким-нибудь фактам к данным анализов, в результате остается недуг, признаки которого точно совпадают с клинической картиной пациента. Такая диагностика происходит с помощью специальных компьютерных программ, что помогают доктору сопоставить все тонкости заболеваний.

Известно, что результаты анализа крови при гепатозе будут близки к норме, а при гепатите — имеют большие отклонения. При циррозе гепатоциты разрушены, а при стеатозе печени на ранних стадиях лишний жир лишь накапливается в клетках. По таким признакам можно исключить одно и подтвердить другое. Изучив образ жизни, наследственность, состав крови, данные УЗИ или КТ доктор должен выяснить, каким же гепатозом страдает больной: хроническим или острым, алкогольным, жировым, пигментным или токсическим. Для этого целесообразно применить дифференциальный анализ.

Вернуться к оглавлению

Основы лечения и профилактики

Гепатоз печени в наше время поддается лечению. Острые формы заболевания требуют госпитализации пациента, хронические — комплексного лечения и устранения первопричины. Жировой гепатоз зачастую приобретают полные люди, поэтому первое терапевтическое действие будет направлено на снижение веса. Основная задача — остановить разрушительный процесс и восстановить правильный обмен веществ в клетках печени.

Для профилактики этого заболевания и после лечения важно придерживаться простых правил:

  • кушать здоровую пищу и составлять сбалансированное меню;
  • не принимать алкоголь и избегать других токсинов;
  • лечить заболевания пищеварительной системы;
  • вместе с антибиотиками и гормонами принимать препараты для защиты печени;
  • проходить профилактические осмотры.

Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу, он назначит препараты, подходящие конкретно в вашем случае. Обычно при терапии гепатозов используют лекарства фосфолипидного эсенциального действия: «Эссенциале Форте», «Фосфоглив», «Эссливер Форте». Для выработки собственных фосфолипидов, улучшения кровотока и вывдения лишних жиров принимают сульфомидные кислоты: «Гептрал», «Таурин», «Метионин». Эффективны при гепатозе печени средства на основе вытяжек из растений: «Карсил», «Лив 52», «Хофитол».

Стеатоз печени

Стеатоз печени – это комплекс заболеваний, которые патологически воздействуют на печень, а точнее, на гепатоциты, и в результате этого происходит их жировое замещение. Причин такого поражения органа есть много. Статистика гласит, что данное заболевание сегодня очень распространено и оно может возникать даже у детей. Но более подвержены стеатозу все-таки люди после 40 лет, так как в силу различных факторов организм ослаблен уже и печень подвергается негативному воздействию (алкоголь, курение, жирная пища).

Что такое стеатоз печени? Если отметить точнее, то это патология, для которой характерно нарушение фосфолипидного обмена, в результате которого жир откладывается и в гепатоцитах, и во внеклеточном пространстве органа. Нормой считается если показатель жира в печени составляет 5—7%, при показателе 10% уже есть основания диагностировать жировой стеатоз печени. В запущенных случаях процент жира может подняться до 50. В таком случае половина паренхимы печени уже поражена жировой тканью.

Формы и стадии заболевания

Есть 2 основных формы стеатоза печени:

  1. Очаговая форма. При этом вкрапления жира сливаются в один большой очаг.
  2. Диффузный стеатоз печени. Данная форма характеризуется распространением мелких жировых вкраплений по всей печени.

Для того чтобы лечить данное заболевание, врач должен определить какая степень поражения органа. Стадии заболевания:

  • 1 стадия – гепатоциты еще целые, но жировые отложения начинают накапливаться.
  • 2 стадия – ожирение уже стремительно усугубляется и начинается некробиоз гепатоцитов. На данном этапе есть уже жировые очаги в паренхиме печени.
  • 3 стадия – это уже дисфункция органа, так как при этом начинает развиваться цирроз. Возле образовавшейся жировой ткани разрастается фиброзная ткань.

Можно ли вылечить заболевание? Все зависит именно от его стадии. При первых двух оно успешно вылечивается, а третья уже необратима.Поражение печени

Симптоматика

Симптомы стеатоза печени проявляются не сразу, так как первая стадия протекает бессимптомно. Данное заболевание является хроническим, именно поэтому оно развивается медленно и первые признаки трудно заметны. Поэтому достаточно часто диагностика данного заболевания происходит случайно при профобследовании.

Первыми симптомами являются:

  • приступы тошноты и рвоты;
  • общая слабость;
  • ощущения тяжести и сдавливания в области печени (правое подреберье).

Данные симптомы, конечно, могут свидетельствовать о многих заболеваниях, поэтому редко подозрение падает на жировой стеатоз.

По мере развития появляются болевые ощущения в области печени, при этом они могут иметь резкий характер и возникают они неожиданно. Также человек с поражением печени данного типа начинает болеть на различные вирусные и другие инфекционные заболевание, так как происходит значительное снижение иммунитета.

Склер кожных покрововДовольно часто к стеанозу присоединяются нарушения работы желчного пузыря, поэтому могут проявляться симптомы холестаза:

  • склер кожных покровов;
  • зуд;
  • приступы тошноты;
  • рвота с примесями желчи.

Следует отметить, что заболевание хроническое и оно протекает периодами обострения и ремиссии. В период обострения все симптомы становятся ярко выраженными.

Есть признаки стеатоза печени, которые может заметить и диагностировать врач. А именно, поверхность печени станет более плотной и гладкой, ее края станут округленные. При пальпации человек будет ощущать боль.

Причины

Основной причиной стеатоза печени является нарушенный обмен жиров и углеводов в клетках – неалкогольный стеатоз, а также вследствие алкогольной зависимости – алкогольный стеатоз.

Неалкогольное поражение

Этот вид заболевания возникает из-за таких факторов:

  • Чрезмерное поступление жира с пищей. Например, это относится к людям с ожирением.
  • Сахарный диабет.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Сердечная недостаточность.
  • Анемия.
  • Легочная недостаточность.
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта хронического типа – колит и панкреатит.
  • При нарушенном усвоении белков и витаминов. Это может быть по разным причинам, например, после резекции тонкого кишечника.
  • А также если человек системно принимает противоопухолевые, антиаритмические, антидепрессанты, антибактериальные препараты, и другие которые обладают гепатотоксичным действием.

Алкогольный стеатоз печени

Алкогольная дистрофия печени возникает по причине интоксикации организма от употребления спиртных напитков и наркотических веществ. Скорость развития стеатоза в этом случае зависит от количества алкоголя, который употребляет человек, и от частоты употребления.

Так как основной причиной этого поражения является злоупотребление алкоголем, восстановить печень можно только путем полного отказа от спиртного. Соответственно, можно сделать вывод, что этот процесс обратим. Уже после 1 месяца полного отказа от спиртного симптомы пропадают и орган начинает восстановление. Но это возможно, только если процесс не запущен. На последней стадии, когда уже в паренхиме печени есть фиброзная ткань, вылечить полностью данное заболевание невозможно.

Фокальная форма

Фокальный стеатоз печени – это когда в органе есть доброкачественное образование. Его диагностируют на УЗИ, выглядит оно как гиперэхогенное образование, которое имеет ровные и четкие границы. Несколько образований имеют, как правило, разные размеры.

При фокальной разновидности стеатоза может возникать от 1 до 45 очагов и локализуются они в обоих долях печени.

Диагностика

Так как при стеатозе печени симптомы начинают проявляться только на второй стадии, диагностируется это заболевание чаще случайно. Основными методами инструментальной диагностики является:УЗИ брюшной полости

  • УЗИ брюшной полости. При этом врач может увидеть увеличение печени и селезенки, определить эхогенность печени и увидеть есть ли жировые кисты.
  • МРТ и КТ. Это современные методы, которые позволяют визуализировать печень и увидеть ее в разрезе.
  • Лапароскопическое исследование. Это малоинвазивная процедура, при которой врач может с помощью оптического прибора, введенного в брюшную полость, оценить состояние органа.
  • Биопсия печени. При этом исследуется биологический материал, то есть фрагмент печени. Врач сможет понять насколько поражен орган, какой процент жира в нем.

Среди лабораторных исследований целесообразно провести исследование крови на биохимию и печеночные пробы. Благодаря этим анализам можно определить уровень холестерина, белков, ферментов, билирубина. А это очень важные показатели при данной патологии.

Лечение

Что это такое стеатоз печени? Важно понять, что это патология, при которой необходимо диетическое питание. Диета при стеатозе печени – это метод лечения, который обязательно входит в общую терапию. Врачи отмечают, что вылечить заболевание можно, только если строго соблюдать правила питания.

Медикаментозная терапия Диета при стеатозе печени и поджелудочной железы – это стол №5. Заключается она в максимальном сокращении употребления жиров и увеличения употребления белков.

Первую стадию заболевания обычно лечат только диетой. Меню при этом достаточно разнообразное.

Медикаментозная терапия заключается в приеме гепатопротекторов, лиотропных препаратов, статинов, фибрантов. Обязательно назначаются витаминные препараты и фитолекарства на основе расторопши. Все препараты назначаются индивидуально врачом, согласно результатам анализов и степени поражения печени. При соблюдении всех лечебных мер, назначенных врачом, успешно вылечивается вторая стадия заболевания.

На третьей стадии препаратами и диетой возможно просто удерживать терапевтический эффект. То есть не позволять гепатоцитам поражаться далее и также останавливается развитие цирроза. Как лечить заболевание на этой стадии скажет только специалист, при этом назначается комплекс препаратов, которые принимаются пациентом на постоянной основе. Меню диеты также расписывает лечащий врач.

Следует отметить, что медикаментозные препараты не будут помогать, если питание при стеатозе будет неправильным.

Осложнения

Диффузные изменения печени по типу стеатоза при несвоевременном или неправильном лечении осложняется различными состояниями:

  • гипертензия;
  • цирроз печени;
  • гепатит.

У таких больных снижаются защитные силы организма поэтому и резистентность понижается. В результате этого может возникать пневмония и туберкулез легких.