Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Цирроз печени клинические рекомендации 2017

Билиарный цирроз печени

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Билиарный цирроз печени — это тяжелое хроническое заболевание желчевыводящих путей. Термин «билиарный» означает, что разрушение тканей печени является в этом случае вторичным. Сначала болезнь поражает желчные протоки. Это название объединяет две патологии, которые развиваются по разным причинам. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — это аутоиммунное заболевание, причиной которого становится неадекватная реакция иммунной системы на ткани собственного организма. Вторичный цирроз не имеет ничего общего с иммунными патологиями и развивается у тех больных, которые ранее испытывали трудности с оттоком желчи. Соответственно, методы этиотропного лечения в двух случаях будут отличаться, а симптоматическая терапия может быть схожа.

загрузка...

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз печени — это хроническая воспалительно-деструктивная патология аутоиммунного происхождения, при которой разрушаются внутрипеченочные желчные протоки. Из-за невозможности выхода желчи развивается холестаз и цирроз печени. Холестазом называют застой желчи и отравление организма ее продуктами. Цирроз — это состояние, при котором нормальные функциональные гепатоциты замещаются на плотную соединительную ткань. В развитии этой болезни преобладают процессы некроза (отмирания) тканей.

Причины развития

ПБЦ — это заболевание аутоиммунного происхождения. Точные причины его развития выяснить не удалось, но отмечена генетическая предрасположенность к первичному циррозу. Во многих случаях члены одной семьи обращаются со схожими симптомами. Также в крови пациентов были найдены антитела, которые выявляют при аутоиммунных процессах.

Суть таких процессов сводится к тому, что иммунная система человека неадекватно реагирует на собственные органы и ткани. Основная ее задача — выделять факторы защиты, которые по необходимости включаются в борьбу с чужеродными агентами. Такие защитные белки называют иммуноглобулинами, или антителами. Они взаимодействуют с антигенами — белками, которые выделяют патогенные микробы и обезвреживают их. В случае с аутоиммунными заболеваниями выделяются подобные факторы защиты, но они направлены на уничтожение не инфекции, а собственных клеток и тканей организма.

Первичный билиарный цирроз печени редко развивается как самостоятельное заболевание. При нарушениях работы иммунной системы болезнь затрагивает не только желчевыводящие пути, но и другие органы. Одновременно можно диагностировать сахарный диабет, гломерулонефрит, васкулит, ревматоидный артрит, красную системную волчанку, дерматиты и другие проявления иммунных реакций.

Симптомы

Симптомы первичного билиарного цирроза печени могут не проявляться в течение длительного времени. Течение болезни может быть бессимптомным, медленным либо прогрессировать быстро. На стадии, когда клинические признаки не проявляются, единственным методом диагностики заболевания становятся лабораторные методы. Наиболее информативным является анализ крови с определением биохимических показателей и специфических антител.

Характерные признаки, по которым можно заподозрить первичный билиарный цирроз:

  • кожный зуд и высыпания;
  • желтуха;
  • общее ухудшение самочувствия;
  • расстройства пищеварения;
  • боль в правом подреберье.

Следующий симптом, который вносит ясность в механизм развития заболевания, — это желтуха. Синдром связан с накоплением желчи и невозможностью ее выхода в двенадцатиперстную кишку. В норме желчь образуется в печени и стекает по желчным протокам в желчный пузырь. Этот орган служит своеобразным резервуаром, и желчь выводится их него по протокам в кишечник только тогда, когда начинается процесс пищеварения.

При разрушении внутрипеченочных протоков желчь не имеет возможности попасть в кишечник. Проблема в том, что она имеет очень агрессивную среду для переваривания пищи. При попадании в ткани человека она вызывает их некроз. Наиболее токсичный продукт желчи — это билирубин. Он придает ей своеобразный янтарный цвет, а также окрашивает кал и мочу. Если он попадает в кровоток, кожа и слизистые оболочки больного приобретают желтый оттенок. Это явление и называется желтухой. Она часто проявляется не ранее, чем спустя 6—18 месяцев после начала кожного зуда.

загрузка...

При подобных нарушениях не может не страдать и пищеварительный тракт. Пациенты жалуются на диспепсию, боли в желудке и кишечнике. Основной симптом, который указывает на разрушение печени, — это острая боль в правом подреберье. Инструментальные исследования (УЗИ) помогут определить, что печень воспалена и увеличена в размере. Селезенка в большинстве случаев остается без изменений.

Стадии первичного цирроза

Диагностировать стадию первичного билиарного цирроза печени можно только на основании данных биопсии. Другие методы, в том числе и анализ крови, не смогут отличить внутрипеченочный застой желчи от внепеченочного. Важно, что при аутоиммунном циррозе развивается именно внутрипеченочный холестаз.

  • Первая стадия — портальная, происходит воспаление и разрушение структуры междольковых и септальных желчных протоков. Окружающие ткани печени также воспалены и пропитаны инфильтратом с лейкоцитами. Застой желчи на этом этапе обнаружить пока невозможно.
  • Вторая стадия — перипортальная, в первую очередь характеризуется дальнейшими воспалительными изменениями в желчных протоках и печеночной ткани. Количество функционирующих протоков уменьшается, в связи с чем отток желчи уже затруднен. Можно обнаружить признаки холестаза.
  • Третья стадия — септальная. Между портальными трактами, желчными ходами и печеночными венами образуются плотные соединительнотканные рубцы. Изменения затрагивают здоровую паренхиму печени, вследствие чего она замещается на рубцовую ткань. Вокруг этих тяжей продолжается воспалительный процесс с инфильтрацией лимфоцитами.
  • Последняя стадия — это собственно цирроз. В печени формируются мелкие узлы (микронодулярный цирроз). Нарушается нормальная структура печени, вследствие чего она не в состоянии выполнять свои функции. Обнаруживаются признаки центрального и периферического застоя желчи.

В зависимости от стадии первичного цирроза можно определить прогноз. Чем раньше удастся поставить правильный диагноз и начать лечение, тем больше у пациента шансов на выздоровление. Клиническая картина цирроза уже является неизлечимой патологией, при которой речь идет о поддержании состояния больного и увеличении продолжительности жизни.

Методы диагностики

Самый доступный способ диагностики — это анализ крови. При подозрении на первичный билиарный цирроз проводят биохимический анализ, а также иммунологические тесты для выявления антител. Общая картина будет выглядеть следующим образом:

  • повышение уровня свободного билирубина;
  • снижение количества общего белка;
  • повышение концентрации иммуноглобулинов А, М и G;
  • выявление митохондриальных антител (АМА), а также антинуклеарных (АНА);
  • повышенное содержание меди и сниженное — цинка.

УЗИ и МРТ печени в данном случае неинформативны. Они не смогут выявить патологии внутрипеченочных желчных протоков. Изменения при первичном циррозе необходимо отличать от схожих болезней, которые протекают с синдромом застоя желчи: вирусного гепатита, стриктуры желчевыводящих путей, новообразований печени, опухолей внутрипеченочных желчных ходов.

загрузка...

Схема лечения и прогноз

Эффективное лечение первичного билиарного цирроза печени на данный момент не разработано. Все методы сводятся к устранению симптомов и улучшению качества жизни больного. Они включают медикаменозную терапию и диету, общую для всех заболеваний с застоем желчи.

Из препаратов назначают иммуносупрессоры, противовоспалительные и антифибротические средства, а также желчные кислоты. Для снятия кожного зуда используют седативные препараты и УФО, а при дефиците витамина Д — витаминные комплексы с его содержанием. На последних стадиях медикаментозная терапия не будет эффективной. Единственная возможность продлить жизнь больному и продолжать лечить его — это трансплантация печени от здорового донора.

Прогноз зависит от стадии болезни, своевременности лечения и сопутствующих симптомов. При латентном (бессимптомном) течении больной может прожить 15—20 лет и более, если будет соблюдать рекомендации врача и принимать препараты. Если клинические признаки уже проявились, срок жизни укорачивается до 5—10 лет. При трансплантации печени существует риск возникновения рецидива. Это происходит в 15—30% случаев.

Вторичный билиарный цирроз

Вторичный билиарный цирроз печени — это хроническое прогрессирующее заболевание печени, которое развивается при патологиях внепеченочных желчевыводящих путей. Конечные его стадии также характеризуются фиброзной перестройкой паренхимы печени, вследствие чего она теряет способность выполнять свою работу. При этой болезни необходимо хирургическое лечение, чтобы устранить механическую непроходимость желчных путей.

Причины развития

Вторичный билиарный цирроз развивается при закупорке (обструкции) основного желчного протока либо его крупных ответвлений. Таким образом желчь не может поступать в кишечник, отравляет токсинами организм и вызывает воспаление окружающих тканей.

Патологии, которые могут приводить к билиарному циррозу:

  • желчекаменная болезнь;
  • последствия операции по удалению желчного пузыря;
  • в редких случаях — доброкачественные опухоли и кисты;
  • у детей — врожденная атрезия желчных путей, муковисцидоз.

Поскольку желчь не имеет выхода из желчных протоков, их стенки на некоторых участках расширяются. Образуются патологические резервуары для желчи, вокруг которых начинаются воспалительные процессы. Функциональная паренхима печени при этом повреждается, а взамен нормальных гепатоцитов образуются соединительнотканные островки. Этот процесс характеризует развитие микронодулярного (мелкоузлового) цирроза.

Симптомы

Симптомы билиарного цирроза печени схожи с первичным типом. Отличить эти два заболевания можно только по результатам анализов крови и исследованию биоптата. Большинство пациентов обращается к врачу со схожей симптоматикой:

  • выраженным кожным зудом;
  • желтухой;
  • болью в правом подреберье;
  • лихорадкой, тошнотой, общим ухудшением самочувствия;
  • снижением массы тела;
  • потемнением мочи и светлым цветом кала.

Механизмы развития характерных клинических признаков схожи. На более поздних стадиях болезнь прогрессирует, начинают проявляться опасные симптомы печеночной недостаточности. Опасность для жизни больного представляют абсцессы, которые образуются в паренхиме печени.

Методы диагностики и лечения

На первичном осмотре врачу важно узнать, есть ли в анамнезе пациента заболевания желчевыводящих путей либо операция по удалению желчного пузыря. При пальпации отмечают увеличение печени и селезенки, болезненность в области правого подреберья.

Не менее информативной будет и УЗ-диагностика. В некоторых случаях можно обнаружить причину закупорки желчных путей (камни, опухоль) и точную локализацию постороннего объекта. Окончательный диагноз ставят на основании чрескожной холангиографии — исследования желчных ходов с определением места их закупорки.

Если выявлена причина вторичного билиарного цирроза, необходимости в иммунологических тестах нет. Тем не менее биохимический анализ крови позволит получить более полную картину болезни. У пациентов выявляют повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, снижение количества белка. Общий анализ крови покажет возрастание лейкоцитов, анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов.

Лечение билиарного цирроза печени подразумевает операцию. Если не удалить посторонний объект, который затрудняет отток желчи, болезнь будет прогрессировать и далее. Существуют различные методики выполнения подобных операций:

  • холедохотомия;
  • холедохостомия;
  • удаление конкрементов (камней) их закупоренных протоков;
  • стентирование холедоха под контролем эндоскопа;
  • дилатация (расширение) желчных протоков;
  • их наружное дренирование.

Методика подбирается индивидуально. Хирург должен ознакомиться с результатами анализов, определить локализацию патологического процесса и выбрать наиболее удобный доступ. Послеоперационный период включает прием медикаментов и диету. Так же, как и при первичном билиарном циррозе, необходимо следить за своим здоровьем в течение всей жизни.

Прежде чем разобраться, что такое билиарный цирроз печени, нужно понимать, что этот термин объединяет два схожих заболевания с разной этиологией. Они оба связаны с поражением желчных протоков, развитием холестаза и желтухи, а также разрушением тканей и печени и образованием в ее паренхиме рубцов. Тем не менее причины первичного цирроза отличаются от тех, по которым развивается вторичная форма. Если первый вариант связан с поражением внутрипеченочных протоков, то второй затрагивает внепеченочные ходы. Соответственно, методы диагностики и лечения будут отличаться, но сводятся они к одному — устранению симптомов болезни и удлинению срока жизни пациента.

Виды цирротических изменений печени

Цирроз печени характеризуется разрастанием соединительной ткани в органе в результате длительно текущего воспалительного процесса. Существует несколько подходов к классификации данного заболевания, однако, до сегодняшнего дня нет единого мнения о том, какая же классификация наиболее хорошо подходит для задач диагностики и лечения цирроза.

  • Подходы к классификации заболевания
  • Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью
  • Методы терапии в зависимости от степени поражения

Подходы к классификации заболевания

Одной из первых предложенных и утвержденных классификаций была морфологическая классификация поражения печени, основана на данных исследования биопсии (кусочки органа, взятые прижизненно). На основании этого, выделяют четыре формы патологии:

  • мелкоузловой цирроз печенимелкоузловой цирроз печени, характеризующийся небольшими узелками в органе с диаметром от 1 до 3 мм;
  • крупноузловой цирроз – диаметр узелков в ткани печени более 3 мм;
  • неполная форма цирроза с преимущественным поражением межпеченочных перегородок;
  • смешанная форма, характеризующаяся сочетанием указанных выше морфологических признаков.

В последующем была предложена классификация цирроза печени, основанная на причинном факторе, лежащем в основе развития заболевания. В итоге, все виды заболевания принято относить к двум большим группам:

  • с установленной причинной (алкогольный, лекарственный, билиарный, вирусный, метаболический и застойный циррозы печени);
  • с неустановленной причиной.

Вторая группа не классифицируется на меньшие типы, что связанно с невозможностью установить причинный фактор.

Основной классификацией цирроза печени на сегодняшний день, используемой, в первую очередь, для оценки тяжести течения заболевания, является классификация по Чайлд-Пью. Так же данная шкала учитывается при составлении долгосрочного прогноза для пациента и определяет степень нуждаемости в трансплантации донорской печени.

декомпенсированный циррозПри использовании данной классификации все виды цирроза печени разделяются на три основных класса, которые и определяют тяжесть течения заболевания:

  • класс А – компенсированный цирроз, с минимальными клиническими и лабораторными проявлениями;
  • класс Б – субкомпенсированная форма заболевания;
  • класс С – декомпенсированный цирроз, представляющий угрозу жизни больному.

к оглавлению ↑

Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью

Класс цирроза печени при использовании классификации по Чайлд-Пью, выставляется на основе оценки следующих параметров:

  • оценки параметровуровень билирубина в крови пациента;
  • уровень альбумина;
  • наличие симптомов и объективных данных асцита (скопление жидкости в брюшной полости);
  • наличие симптомов печеночной энцефалопатии (поражение головного мозга, связанное с токсическим воздействием билирубина и других метаболитов печени);
  • изменение протромбинового индекса (ПТИ) или протромбинового времени (ПТВ), или международного нормализованного отношения (МНО).

Каждый параметр в зависимости от степени выраженности оценивается в баллах – от одного до трех. После чего все баллы суммируются, а полученная сумма сравнивается с имеющимися интервалами:

  1. Если сумма всех баллов располагается в диапазоне от 5 до 6, то тогда выставляется класс цирроза А.
  2. Если сумма исследуемых параметров от 7 до 9, то класс Б.
  3. Значение суммы более 10 говорит о последнем классе цирроза печени С.

Стоит отметить, что система классификации циррозов печени по Чайлд-Пью не является совершенной и имеет свои недостатки, связанные с учетом лишь некоторых объективных данных пациента. Однако на сегодняшний день именно классификация по Чайлд-Пью, позволяет прогнозировать течение заболевания и назначать рациональное лечение в зависимости от имеющегося у пациента класса цирроза.

к оглавлению ↑

Методы терапии в зависимости от степени поражения

На основании выставленного класса по Чайлд-Пью, возможно не только составление прогноза о выживаемости пациента, но, а также, выбор адекватных методов поддерживающей терапии.

  1. При компенсированном поражении печени (класс А по Чайлд-Пью) используется базисная терапия, направленная на устранение основной причины заболевания, а так же поддерживающие лекарственные средства. Среди последних наибольшее значение имеют лекарства, устраняющие симптомы диспепсии – ферментные препараты. Наиболее часто с этой целью применяют Панкреатин, Креон, Мезим и др. в стандартных дозировках, 3-4 раза в день непосредственно перед едой. Курс приема ферментных препаратов – от 2 до 3 недель. Через определенный промежуток времени курс повторяется.
  2. Субкомпенсированный цирроз печениСубкомпенсированный цирроз печени (класс Б по Чайлд-Пью) требует назначения расширенной поддерживающей терапии. С этой целью используется низкосолевая диета (не более 2 г в сутки) с дополнительным ограничением белка (не более 0,5 г/кг массы тела). Из лекарственных средств используется Фуросемид в дозировках от 40 до 80 мг и Спиронолактон до 100 мг в сутки. Прием диуретиков позволяет справиться с развивающейся портальной гипертензией и уменьшить проявления асцита. Для улучшения функции желудочно-кишечного тракта используют Лактулозу по 50-70 мл в сутки с постоянным приемом.
  3. Декомпенсированное поражение печени (класс С по Чайлд-Пью) является угрожающим для жизни пациента состоянием. Требует проведения незамедлительной интенсивной терапии. С этой целью используют парацентез для выведения жидкости из брюшной полости с внутривенным введением альбумина и кристаллоидов, позволяющих восполнить объем циркулирующей крови и запасы белка в организме. Активно применяют диуретики: спиронолактон в комбинации с фуросемидом. Показана диета с низким содержанием соли или сбалансированное парентеральное питание при развитии печеночной энцефалопатии и других тяжелых состояний.

Профилактические мероприятия так же основываются на степени цирроза печени в соответствии с классификацией по Чайлд-Пью.

Компенсированное течение заболевания не требует профилактических назначений. При классах Б и С, возможно развитие анемии у больных, в связи с чем очень часто назначаются препараты эритропоэтина. Помимо этого, большое значение имеет назначение бета-блокаторовов (Анаприлин, Метопролол) для предупреждения разрыва вен пищевода.

Несколько клинических рекомендаций по лечению вирусных гепатитов В и С

Гепатит С – сложное вирусное заболевание, которое поражает и разрушает клетки печени. В медицинской практике известен также как «Ласковый убийца» из-за отсутствия явных симптомов на ранней стадии. Длительное наблюдение и лечение пациентов с такой патологией позволило накопить опыт и сформировать клинические рекомендации гепатита С.

История болезни

Гепатит С

Вирус гепатита С известен уже около 20 лет.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

После долгих лет изучения его особенностей, очевидны главные проблемы, которые связаны с этим заболеванием:

  • длительное отсутствие симптомов болезни;
  • высокий процент случаев перехода в хроническую форму;
  • развитие тяжёлых последствий болезни (цирроз печени);
  • высокий риск развития раковых заболеваний на фоне цирроза печени.

Болезнь протекает у каждого человека по-своему. В исключительных случаях сопровождается желтухой, что считается большой удачей, так как позволяет диагностировать патологию на ранней стадии.

Гепатит СГепатит СРазличают два вида заболевания печени:

  1. Вирусное или острое, которое характеризуется отсутствием явных симптомов. Однако встречаются случаи, когда организм справляется самостоятельно. Без должного лечения высок риск перехода в хроническую форму.
  2. Хроническое развитие патологии считается более опасной формой, которая ведёт к патологическим осложнениям печени.

Современная медицинская статистика говорит о снижении уровня заболеваемости острым гепатитом С, в то время как случаи хронической болезни растут.

Проведение регулярных профилактических мероприятий, направленных на борьбу с гепатитом С, помогает улучшить общую клиническую картину и увеличить количество антител в организме человека.

Против гепатита С не существует вакцины, и прививки населению не проводятся. У HVC-вируса существует 6 генотипов, первые три из которых являются самыми распространёнными на территории России.

Международные достижения в изучении HVC-вируса фиксируются и помогают неопытным врачам быстрее освоиться в нюансах болезни.

Рекомендации в диагностике и лечении

Однако разделы рекомендаций уже долгое время остаются без изменений и содержат следующую информацию:

Диагностика гепатита СДиагностика гепатита С

  • правила диагностики и скрининга;
  • лечение, наблюдения за пациентами при развитии хронического гепатита;
  • лечение, наблюдение, течение острого гепатита.

Все рекомендации сопровождены пояснениями об уровне доказательности того или иного момента, которые имеют свои буквенные и числовые обозначения, в соответствии с документом Европейской ассоциации по изучению печени.

Например, часть советов основаны на результатах специальных обследований и именуются рекомендациями высокой силы, другие – на различных мнениях и позиционируются как менее точные (слабой силы).

Скрининг применяется также для людей, у которых диагноз не установлен, но они находятся в группах риска. Процедуру необходимо проводить регулярно, чтобы при неблагоприятном развитии выявить болезнь вовремя.

Группы риска, которым показано проведение скрининга:

  • женщина во время беременности (первый и третий триместры);
  • медицинский персонал;
  • реципиенты крови;
  • пациенты при подготовке к хирургическим операциям;
  • больные наркотических и кожно-венерологических диспансеров;

Донорство кровиДонорство крови

  • доноры крови;
  • ребёнок в возрасте до 12 месяцев, рождённый от матери с наличием HVC-вируса;
  • люди с наличием сопутствующих заболеваний печени;
  • люди с иммунодефицитом.

Тесты включают в себя проведения ряда анализов крови, направленных на выявление наличие вируса. Время возможного заражения и время проведения обследования играют ключевую роль.

Проведение регулярного скрининга позволяет также отслеживать эффективность лечения у инфицированных пациентов.

Лабораторные исследования

При проведении диагностики пациента принято использовать следующие лабораторные мероприятия:

  1. Серологический метод. Определяется наличие антител.
  2. Молекулярный, который позволяет выявить РНК-вируса.
  3. Метод генотипирования вируса, который необходимо провести для точного планирования лечения, определения препаратов и дозировки.
  4. Определение генотипа обследуемого больного.

Пробирка с кровьюПробирка с кровьюПеречисленные исследования необходимо регулярно проходить людям, попавшим в какую-либо группу риска, а также тем, кому диагноз гепатита уже поставлен.

Грамотные лабораторные исследования играют важную роль в диагностике гепатита С и его генотипа, чтобы специалист смог подобрать оптимальное лечение.

Биопсия печени

Сдача анализов крови позволяет определить наличие вируса в организме пациента, но не покажет врачу, насколько сильно поражена печень, какова степень поражения её клеток.

Пункционная биопсия печени – оптимальный способ для диагностики хронических гепатитов, но требует обязательного соблюдения ряда правил:

  • перед процедурой определить чёткие указания, для чего берётся образец ткани;
  • заблаговременное проведение обследования УЗИ, чтобы выявить возможные анатомические особенности;
  • врач с недостатком опыта обязан проводить операцию в присутствии более опытного коллеги;
  • полностью информировать пациента о предстоящей процедуре, находиться в постоянном контакте с больным во время взятия образца;

Биопсия печениБиопсия печени

  • после проведения операции, минимум 8 часов пациент проводит под наблюдением медицинского персонала.

Если не удаётся с первого раза получить образец ткани, то возможно проведение незамедлительной повторной процедуры, что никак не скажется на состоянии пациента.

Оценка результатов биопсии проводится врачами, которые определяют стадию заболевания. Данная информация является ключевой в определении дальнейшего лечения. В ходе разбора могут быть обнаружены факторы, дополнительно влияющие на протекание гепатита С.

Рекомендации и лечение гепатита С

Клинические рекомендации относятся не только к диагностике, но и к лечению патологии. Долгие годы изучения болезни, выбор действенных методов лечения, позволяют использовать полученные знания в ежедневной практике.

Лечение острого (вирусного) заболевания имеет свои особенности, самое важное не позволить ему перерасти в хроническую форму течения болезни. Хронический HVC-вирус требует длительного лекарственного курса лечения, который формируется после проведения сложных обследований.

Важно понимать, что клинические рекомендации гепатита С объединяют в себе все аспекты, необходимые для ведения и лечения пациента. Разработанные долгой практикой лечебные протоколы помогают врачам принимать верные решения.

Количество рекомендаций ежегодно растёт, процесс находится под бдительным контролем Министерства Здравоохранения РФ. Вполне возможно, что от рекомендаций скоро перейдут к руководствам, которые будут носить чёткий характер.